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医疗器械网络销售信息表

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发表时间:2018-03-01 11:59

附件2

医疗器械网络销售信息表

医疗器械网络

销售类型*

               □ 自建类       □ 入驻类

联系人*

姓名

身份证件类型

证件号

电话

传真

电子邮件

主  体

信  息

企业名称*

住  所*

社会信用代码*

经营场所或生产场所*

库房地址*

主体业态(可多选)*

□医疗器械生产   □医疗器械批发

□医疗器械零售   □医疗器械批零兼营

医疗器械生产(经营)

许可证或备案凭证编号*

互联网药品信息服务

资格证书编号(自建类必填)

经营范围*

法定代表人*

企业负责人*

网站信息

(自建类)

网站名称*

网络客户端应用程序名

网站域名*

网站IP地址*

服务器存放地址*

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息(入驻类)

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                           法定代表人(负责人)签字:

单位盖章:

                                             年     月     日

填表说明:

一、本表按照实际内容填写,*号内容为必填项目,其他不涉及的可缺项。其中,企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写;经营场所或生产场所、库房地址、医疗器械生产(经营)许可证或备案凭证编号、企业负责人等按照医疗器械生产(经营)许可证、第一类医疗器械生产备案凭证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写。

二、本表经营范围应当按照医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证内容填写,主体业态仅为“医疗器械生产”的,应填写“仅限本厂生产医疗器械”。

三、本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。

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