医疗器械网络交易服务第三方平台备案表
山东省内从事医疗器械网络交易服务第三方平台提供者应向山东省食品药品监督管理局办理备案，通过“山东省食品药品监督管理局企业行政许可服务平台”进行申报，填报《山东省医疗器械网络交易服务第三方平台备案表》（附件2）并提交相关材料（附件3），山东省食品药品监督管理局应当对企业提交材料的完整性进行核对，符合规定的当场予以备案，发给《山东省医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证》（附件4）并在备案后7个工作日内向社会公开相关备案信息。
附件3
医疗器械网络交易服务第三方平台备案表
联系人* | 姓名 | 身份证件类型 | 证件号 | 电话 | 传真 | 电子邮件 | |||||
备案主体 信 息 | 企业名称* | 济南鲁械信息咨询有限公司 | |||||||||
住所* | 山东济南历城区二环东路 | ||||||||||
办公场所* | 山东济南历城区二环东路 | ||||||||||
社会信用代码* | |||||||||||
互联网药品信息服务 资格证书编号* | |||||||||||
法定代表人 | |||||||||||
姓 名* | 付开明 | 联系电话* | 18954196393 | ||||||||
身份证件类型* | |||||||||||
证件号码* | |||||||||||
主要负责人 | |||||||||||
姓 名* | 鲁械注准 | 联系电话* | |||||||||
身份证件类型* | |||||||||||
证件号码* | |||||||||||
医疗器械质量安全管理人 | |||||||||||
姓名* | 联系电话* | ||||||||||
身份证件类型* | ||
证件号码* | ||
网站信息 | 网站名称* | 山东医疗器械咨询网 |
网络客户端 应用程序名 | ||
网站域名* | www.sdmdcw.com（网站主页面域名） | |
网站IP地址* | （网站主页面IP地址） | |
服务器存放地址* | ||
非经营性互联网信息服务备案编号* | ||
电信业务经营许可证编号 | ||
本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 | ||
填表说明：
一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。
二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。
|
|